Aangifte van ongeval Naam * Voornaam * Geboortedatum * Uw e-mailadres * Hospitalisatieverzekering * Ja Nee Naam hospitalisatieverzekering (indien van toepassing) Telefoonnummer hospitalisatieverzekering (indien van toepassing) Datum van ongeval * Uur van ongeval Hoedanigheid * Speler Trainer Steward Medewerker Andere Leeftijdscategorie * U7 U8 U9 U10 U11 U12 U13 U14 U15 U16 U18 U21 Niet van toepassing Omstandigheid (wedstrijd/training) ? * wedstrijd training Welke wedstrijd? (indien van toepassing) Plaats van de wedstrijd? (indien van toepassing) Welke training? (indien van toepassing) in teamverband individueel Plaats van de training? (indien van toepassing) Beschrijving van het ongeval * Proces verbaal opgemaakt? * Nee Ja GDPR * Ja, ik geef toestemming aan de administratie van Jeugdacademie KMSK Deinze om mijn gegevens op te slaan en te verwerken.
